El director del Máster Universitario en Gestión de la Seguridad del Paciente y Calidad en la Asistencia Sanitaria moderó la mesa redonda sobre 'Investigación y docencia en Seguridad del Paciente' celebrada en el Hospital Ramón y Cajal
El jueves 23 de marzo, el salón de actos del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid acogió las II Jornadas Ibéricas de Calidad Asistencial y Seguridad del Paciente, cuyo lema ha sido: Fallos y errores: ¿debemos abrir la tinaja de Pandora? El encuentro, coorganizado por el Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública de dicho hospital y la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Internacional de la Rioja (UNIR) concitó gran interés, con más de 350 personas inscritas, y además pudo seguirse en directo por internet.
En palabras de Jesús Aranaz, coordinador del encuentro, Jefe del Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública del hospital anfitrión y director del Máster Universitario en Gestión de la Seguridad Clínica del Paciente y Calidad de la Atención Sanitaria de UNIR, la pertinencia y necesidad de estas jornadas están más que justificadas: “la práctica clínica segura busca identificar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos más seguros y eficaces, velar por su correcta indicación y realizarlos sin fallos; y, en caso de producirse el fallo, detectarlo pronto y minimizar sus consecuencias.” Durante el acto, que contó con dos mesas redondas y otras actividades, se hizo una actualización de la seguridad del paciente desde la bioética, la investigación y la docencia. También se pasó revista a los logros obtenidos en los últimos años, los retos y amenazas que se vislumbran en este campo y la responsabilidad y el papel que los directivos en salud deben asumir.
Bioética y Seguridad del Paciente
La primera mesa redonda, de título Bioética y Seguridad del Paciente, estuvo moderada por Jesús Aranaz. Las ponencias de la mesa corrieron a cargo de Ismaele Fusco, José Joaquín Mira y Juan Francisco Herrero.
Ismaele Fusco (Centro Gestione Rischio Clinico, Regione Toscana) revisó el alcance y las complejidades del problema, los puntos clave donde se producen más fallos, las bases de la gestión del riesgo clínico (identificación, evaluación, anticipación, dimensión, análisis, control) y la necesidad de una cultura de la seguridad del paciente debidamente estructurada en el sistema y con roles muy bien definidos. Insistió también en la importancia de manejar buenos indicadores, como los eventos centinela y los “never event”, eventos centinelas muy graves que indican un error sistémico y que el sistema no es seguro.
José Joaquín Mira (Universidad Miguel Hernández) afrontó una ponencia delicada: La comunicación con el paciente tras un evento adverso. “Los pacientes quieren y necesitan información sobre el incidente. También necesitan una disculpa y conocer qué medidas se van a tomar para evitar que el error se repita en el futuro”, aseguró el experto. Destacó también que se informa poco, de manera parcial y que apenas un 20% de los profesionales tienen formación sobre información y comunicación de malas noticias.
Finalmente, Juan Francisco Herrero (Director Médico del Hospital Universitario de Elda, Alicante) cerró la mesa con la ponencia El doloroso aprendizaje, a propósito de un caso desafortunado que tuvo la oportunidad de conocer. Se hizo un análisis causa raíz, se identificaron todos los puntos posibles del sistema que pudieron contribuir al error y se diseñó un listado de soluciones y un plan de acción para evitar casos parecidos en el futuro.
Investigación y Docencia en Seguridad del Paciente
La segunda mesa, titulada Investigación y Docencia en Seguridad del Paciente, estuvo moderada por Julián Vitaller (Salud Pública, Universidad Miguel Hernández). Comenzó con el vídeo Un día complicado en el hospital (la seguridad del paciente quirúrgico), que mostró un proceso de atención sanitaria a un paciente quirúrgico, desde la habitación al quirófano, con la simulación de numerosos errores que Jesús Aranaz procedió a identificar y comentar. Las ponencias de la mesa corrieron a cargo de Miguel Castelo Branco, Manuel Sánchez Carrión y Marta Bernardino, expertos en simulación médica, y Paulo André Fernandes, experto en prevención, control de infecciones y resistencia a antibióticos.
Moderador y ponentes de la primera mesa redonda.
Miguel Castelo Branco (Universidade da Beira Interior, Centro Hospitalar da Cova da Beira) centró su ponencia en la importancia de la simulación como instrumento de la formación en las facultades y explicó a los presentes cómo en el país luso utilizan programas de simulación. Castelo apostó por “entrenar al individuo y al equipo para evitar errores y situaciones adversas”, ya que “hay evidencias de que la simulación funciona”.
También sobre simulación, pero en el marco de la capacitación de los profesionales en seguridad del paciente, habló Manuel Sánchez Carrión, coordinador del Área Quirúrgica de IAVANTE. En concreto, el experto centró su intervención en la vía aérea y explicó la necesidad de fomentar la divulgación y la capacitación para disminuir el bloqueo que se produce en muchos casos en el profesional sanitario, así como impulsar “programas específicos para el manejo correcto de la vía aérea”. “La formación es parte de la solución y se debe integrar en cualquier programa de actuación del paciente”, aseguró Sánchez Carrión.
De la visión práctica de la simulación se encargó la ponente Marta Bernardino, directora del centro de simulación IDEhA (Hospital Fundación Alcorcón). La experta mostró un vídeo que reflejaba la importancia del factor humano y de la comunicación eficaz y el liderazgo en una situación de crisis. Bernardino concluyó su ponencia asegurando que “nosotros somos humanos y vamos a fallar, pero podemos cambiar las condiciones de trabajo”.
Paulo André Fernandes, coordinador de la UCI del Centro Hospitalar Barreiro Montijo, fue el último ponente de la mesa. Habló a los asistentes, tanto presenciales como remotos online, sobre los retos en las infecciones asociadas a los cuidados de salud. En concreto, nueve retos (por ejemplo, considerar al aumento de resistencias a antibióticos como un problema de salud pública y controlar dicho aumento) y un único deseo, “que nuestros hijos sean tratados con antibióticos sin problemas”.
La habitación de los 7 fallos
Tras la ronda de preguntas, José Valencia (Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública del Hospital Universitario Ramón y Cajal) presentó los resultados del taller La habitación de los 7 fallos. Al comienzo de la reunión se entregó a los asistentes una hoja con un pequeño caso clínico y durante la mañana se les invitó a que explorasen una habitación con un escenario clínico simulado. Los discentes debieron detectar esos fallos (por ejemplo, un sondaje urinario inadecuado) y describir los efectos potenciales en la seguridad del paciente. Valencia apostilló con la siguiente afirmación: “todos los fallos son plausibles, identificables y sobre todo evitables”.
Las jornadas se completaron con 3 conferencias impartidas por destacados expertos: La Seguridad del Paciente: Logros de una década, a cargo de Paulo Sousa (Escola Nacional de Saúde Pública, Universidade Nova de Lisboa); Rol y responsabilidad del directivo en la Seguridad del Paciente, por Alberto Pardo (Subdirección General de Calidad, Consejería de Sanidad, Comunidad de Madrid) y la conferencia de clausura: ¿Cómo hacer bien lo que sabemos que hay que hacer?, por Carlos Aibar (Jefe del Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza). Enumeramos una cita de cada ponente, respectivamente, que en pocas líneas resumen gran parte de lo dicho durante esta excelente reunión científica internacional: “La causa del error suele estar en los sistemas, no en los profesionales; se trata de un problema generalizado y afecta en menor o mayor grado a todos los países”; “El directivo debe desarrollar una estructura enfocada a la seguridad del paciente; el directivo debe dar ejemplo”; “Hay que gestionar las resistencias al cambio, una tarea difícil; hay que introducir una cultura de gobernanza, persuadir, influir, convencer, abogar, involucrar y empoderar para lograr cambios; debemos pasar de los juegos florales a la práctica”.
Otras noticias relacionadas…
