UNIR Revista
Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), los eventos adversos sanitarios son probablemente una de las diez causas principales de muerte y de discapacidad en el mundo.
Por regla general, es a las enfermeras a quienes más incumbe esta cuestión, puesto que son las que más tiempo permanecen con los pacientes y pueden detectar fácilmente situaciones adversas relacionadas con los cuidados prestados por ellas mismas, o bien por otros profesionales de la salud. En UNIR abordamos el concepto de evento adverso en el ámbito sanitario, sus principales causas y cómo gestionarlos adecuadamente.
Por ejemplo, si una enfermera administra a un paciente una dosis cuatro veces superior a la indicada, este puede fallecer, o si recibe una dosis de insulina 10 veces superior a la que necesita, este entrará en shock (las maniobras de resucitación lograrán que viva, pero con graves secuelas cerebrales). Otra situación: si un paciente con fractura de cadera es intervenido de la cadera opuesta por una mala comunicación, posteriormente deberá volver a pasar por quirófano para ser operado, esta vez sí, de la cadera fracturada.
Un evento adverso es una lesión relacionada con la asistencia sanitaria —más que con las complicaciones de la enfermedad del paciente— que incluye todos los aspectos de la atención (diagnóstico, tratamiento y los sistemas y equipamientos utilizados).
Se pueden distinguir dos tipos de eventos adversos:
- Eventos adversos graves: por ejemplo, muerte o pérdida de función.
- Eventos adversos leves: por ejemplo, fiebre o prolongación de la estancia.
Los efectos adversos se suelen distinguir de los incidentes (o near misses en inglés) por ser acciones que podrían haber dañado al paciente, pero que no lo han hecho, como consecuencia del azar, de la prevención o de la mitigación de la misma. Es decir, se podría decir que un ‘incidente’ es indistinguible de un ‘evento adverso’ en todo, excepto en el resultado.
En los estudios realizados por Heinrich, pionero de la salud ocupacional y la seguridad, se sugería una razón aproximada de un evento adverso grave por cada 30 eventos adversos leves y por cada 300 incidentes sin daño near misses.
¿Por qué se producen los eventos adversos?
Los problemas de seguridad del paciente se producen como consecuencia de múltiples causas, evitando así una lectura simplista en la que solo el fallo humano es la principal explicación y, en consecuencia, la culpabilización de los profesionales la reacción más frecuente.
Se plantea de esta forma un enfoque sistémico para la aparición de los mismos y entre los factores que propone la Joint Commission destacan:
- Factores humanos: ratio de profesional-pacientes, turnos, fatiga, capacitación.
- Factores del proceso: análisis de los fallos de los diferentes pasos del proceso.
- Equipamiento: mantenimiento reactivo y proactivo, obsolescencia.
- Factores ambientales: ruido, espacio, mobiliario…
- Gestión de la información: comunicación intra y extra del equipo.
- Liderazgo: cultura de la organización con respecto a la seguridad.
- Supervisión adecuada.
Algunos eventos adversos derivados de las acciones de Enfermería son las úlceras por presión, caídas, flebitis y retiros de dispositivos terapéuticos. También pueden considerarse como eventos adversos las infecciones hospitalarias, las complicaciones anestésicas, los errores y retrasos en el diagnóstico, la cirugía inadecuada, las dehiscencias de sutura, los errores en la medicación, la confusión de historias y de documentos clínicos, la sobreutilización de medicamentos o los reingresos, entre otros.
Implicaciones de los eventos adversos
Los eventos adversos conllevan un gran impacto sanitario, económico y social, y son prevenibles en un alto porcentaje. Pueden conducir a la muerte, a la incapacidad o al deterioro en el estado de salud del paciente, así como la demora del alta, a la prolongación del tiempo de estancia hospitalizado y al incremento de los costos de no-calidad. Por otra parte, también hay que añadir el desgaste que se produce en la confianza, la seguridad, y la satisfacción de los pacientes.
Es más, el coste de estos acontecimientos es muy elevado y, por ejemplo, en el Reino Unido solo las estancias hospitalarias representan aproximadamente 2.000 millones de libras al año y el pago de indemnizaciones cuesta al Estado 400 millones anuales.
¿Cómo abordar los eventos adversos desde la gestión?
Son muchas las líneas de actuación que deben ponerse en marcha para la mejora de la seguridad de los pacientes. Algunas de las recomendaciones que se desprenden de informes internacionales en la materia son:
- Establecer un enfoque consistente para conseguir liderazgo, investigación, herramientas y protocolos para potenciar el conocimiento sobre la seguridad de los pacientes.
- Identificar los problemas de seguridad y aprender de ellos mediante sistemas de registro y de notificación de carácter obligatorio o voluntario.
- Formular estándares de mejora de la seguridad por parte de gobiernos, organizaciones, sociedades científicas y profesionales.
- Implementar prácticas seguras en los niveles de la prestación asistencial, como formación de profesionales y de estudiantes de pregrado, la detección precoz y sistemática de riesgos en las áreas de atención al paciente, el análisis de los casos en los que se ha producido un evento adverso, la comunicación con los pacientes para que mejoren su conocimiento sobre su propia seguridad, y el registro y notificación de eventos adversos, entre otras.
Con todo ello, debemos ser conscientes de que el sistema de salud es muy complejo y los eventos adversos seguirán sucediendo, incluso a los mejores profesionales. Detectar a tiempo errores y asegurar el servicio sanitario debe ser el objetivo.
