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En el informe clínico de alta se recoge el motivo del ingreso hospitalario y el proceso de la enfermedad durante el mismo, así como el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas a seguir.
El informe clínico de alta es un documento al que tiene derecho todo paciente y que se emite al final de su proceso asistencial en un centro hospitalario. Contiene los principales datos de su historia clínica, así como toda la información esencial que debe conocer el afectado y su familia para facilitar la continuidad asistencial hasta el ámbito ambulatorio. Suele redactarlo el médico responsable de la estancia del paciente en el hospital.
La legislación española regula todo lo referente al tratamiento de los datos de los pacientes, además de la información que debe suministrarse a los mismos durante el proceso asistencial y el secreto profesional relacionado. El informe de alta se enmarca dentro del derecho a la información de los pacientes.
Paralelamente, permite evaluar la calidad de la estancia hospitalaria y supone una información necesaria para la continuidad de la asistencia del enfermo tras ser dado de alta.
Así, el informe clínico de alta es un documento que sirve de herramienta de comunicación entre el centro hospitalario donde ha estado ingresada una persona con el propio paciente, sus familiares o cuidadores, así como con el ámbito ambulatorio que atenderá después a ese enfermo, como por ejemplo el médico de Atención Primaria o su enfermera.
Este tipo de documento es más necesario ante el incremento de requerimientos de comunicación que existen hoy en día dado el progreso de nuestra sociedad, cada vez más envejecida, con la consiguiente cronificación de enfermedades y la aparición de un mayor volumen de ciudadanos con necesidades especiales y dependencia.
La normativa que regula los informes clínicos de alta
El informe clínico de alta es aquel documento que todo paciente, o persona a él vinculada, tiene derecho a recibir de su médico responsable al finalizar el proceso asistencial en un centro sanitario. En él se debe especificar —como mínimo— los datos del paciente, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas, o cualquier otra información, si esta es relevante, de la intervención en la actividad asistencial de cualquier otro profesional sanitario. Así lo determina la Ley de 2005 de información sanitaria y autonomía del paciente, primera normativa que contemplaba la obligatoriedad de redactar este documento durante esta parte del proceso asistencial.
Igualmente, la protección de datos sanitarios está regulada por la Ley Orgánica de Protección de Datos y Garantía de los derechos digitales, una normativa que afecta a cualquier institución sanitaria. En esta regulación se establece la confidencialidad del paciente, la cual obliga al médico a adoptar la confidencialidad de los datos de sus pacientes, el llamado secreto profesional, aunque haya finalizado el proceso asistencial.
Datos que debe contener un informe clínico de alta
En el Real Decreto 1093/2010 se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud. Los requisitos mínimos que debe cumplir el informe de alta serán:
- Estar escrito a máquina o con letra claramente inteligible.
- Referidos a la identificación del hospital y unidad asistencial: nombre del establecimiento, domicilio social del mismo y teléfono; identificación, en caso de estar diferenciada, de la unidad asistencia o servicio clínico que dé el alta; nombre, apellidos y rúbrica del médico responsable.
- Referidos a la identificación del paciente: número de historia clínica del paciente y número de registro de entrada; nombre y apellidos, fecha de nacimiento y sexo del paciente, diferenciando sexo masculino (m) o femenino (f); domicilio postal del lugar habitual de residencia del paciente.
- Referidos al proceso asistencial: día de admisión y día de alta; motivo del alta; motivo inmediato del ingreso; resumen de la historia clínica y exploración física del paciente; diagnóstico principal; procedimientos quirúrgicos, y recomendaciones terapéuticas.
Obligación de dar informe clínico o médico de alta
De acuerdo con la orden de 6 de septiembre de 1984 por la que se regula la obligatoriedad del informe de alta, es una práctica generalizada en los procesos asistenciales la de suministrar información a los pacientes de forma escrita sobre su estado de salud y procedimientos a seguir.
En esta normativa, hoy vigente, se establece la obligatoriedad del médico de elaborar un informe clínico de alta para los pacientes que, habiendo sido atendido en su establecimiento sanitario (tanto público como privado), hayan producido al menos una estancia. Debe ser entregado en mano al paciente o, por indicación del médico responsable, al familiar o tutor legal del enfermo, en el momento en el que tenga lugar el alta hospitalaria.
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El informe médico de alta es un derecho del paciente y una obligación del médico que lo atiende. Al igual que todos los documentos de la historia clínica son datos de especial protección, tanto cuando se conservan en papel como en formato digital. Por eso, su uso y acceso debe estar regulado y limitado.
